调查|首年超60%！浙江多地惠民保高参保率如何达成？能否行稳走远？

随着居民对健康保障的需求越来越大，对惠民保产品的总需求会持续增加。短期来看，目前参保人群有大量健康体，业务赔付率较低，但长期参保人群结构会发生改变，并对未来赔付预期产生重大影响。

参保率是衡量城市定制型商业补充医疗保险（简称“惠民保”）项目成功与否的一个重要指标，也是惠民保能否长期健康运营的基础。

最新统计数据显示，截至2021年10月上旬，全国24个省、213个地市推出了惠民保项目，参保人数突破7000万，保费超过70亿元，较2020年大幅度增长，预计到今年年底参保人数有望突破一个亿。但各地参保率差异比较大。

有资深业内人士向记者透露，除深圳、上海等个别地区外，大部分城市惠民保参保率普遍在20%以下，发展空间还很大。而绍兴“越惠保”、衢州“惠衢保”、“嘉兴大病无忧”等浙江省多款产品首年参保率均保持在60%以上。且前两款已于11月正式开启2022年度投保续保工作，投保截止时间为2021年12月31日24时。

高参保率是如何达成的？能否“走得稳”“走得远”？近日，《国际金融报》记者调查走访了绍兴市、嘉兴市等地，一探究竟。

高参保率+高赔付率

今年1月，绍兴市推出首款商业补充医疗保险——“越惠保”，受到群众欢迎，全市共有306.8万人参保，参保人数位居浙江省第二；参保率达67%，位居浙江省第三，其中柯桥区城乡居民参保率达到88.4%。在运行中，通过动态分析，及时完善产品待遇，报销范围进一步扩大，报销待遇进一步提高，基本实现医疗费用全覆盖。

截至10月20日，共理赔47285人、181392人次，赔付金额18660万元，高于浙江省平均水平。经测算，“越惠保”全年赔付金额将达到2.77亿元左右，赔付率将达到90%左右，有效减轻了群众看病就医负担，较好防止了因病致贫、因病返贫的发生。

基本医保办事大厅设立“越惠保”专窗并受理相关理赔

“嘉兴大病无忧”于今年5月31日发布，参保人数268.27万人，参保率为64.60%，嘉兴本级及五县市参保率均超过60%，其中海宁市参保率达到70.43%。

该产品设定了大病保险补充医疗保障、自费费用保障、特定药品费用保障三项保障责任，年保费100元/人，老少同价，可获得最高200万元的保障，保障期为2021年1月1日至12月31日。产品同时还设置了6项健康增值服务，为患者提供较为全面的咨询、检测和健康服务。

截至10月17日，嘉兴市累计赔付1.51万人，赔付金额3554万元，赔付率13.25%、待遇覆盖面0.56%。根据浙江省委主要领导关于将商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设的重大改革项目加以推进的批示精神，以及浙江省医保局提出的商业补充医疗保险参保率不低于50%、赔付率不低于90%、享受面不低于1.5%的要求，结合嘉兴实际，“嘉兴大病无忧”2021年待遇补支和2022年产品保障方案将于近期公布。

方案调整后，通过对医保系统数据回算，今年享受人数约4.52万人、享受面约1.7%，赔付金额约2亿元、赔付率约73%，基本达到浙江省的要求。

此外，“惠衢保”2021年衢州市投保人数达169.19万人，投保率73%。截至10月20日，“惠衢保”享受待遇人数3.02万人、共18万人次，结算报销款8737.3万元，赔付率51.6%，赔付率和惠及面占比均居浙江省第一。

政府大力支持是关键

“参保率的提升是一个系统工程。政府大力支持则是惠民保项目成功的关键。”这是业内达成的一致观点。原因是惠民保项目在政策、产品、运营、宣传、技术各层面都需要政府的大力支持，只有做好充分的沟通和协调，项目才有可能成功。

据绍兴市医保局医药管理处处长、四级调研员傅金龙透露，绍兴市委市政府已将“越惠保”工作纳入对下属区、县(市)党委政府年度目标责任制考核，并逐级落实，形成市县乡村四级联动、合力推进的良好局面。这种“纵向到底”的组织发动工作，有力地推动了“越惠保”的参保工作。

太保寿险嘉兴中心支公司党委书记李爱良指出，政府的大力支持是“嘉兴大病无忧”目标达成的决定性因素。据他介绍，目前各级政府已建立相关领导的微信群、每日通过“大病无忧”日报表进行督导等项目推进举措。

记者了解到，早在2020年10月底，浙江省医保局、浙江省财政厅、浙江省税务局、浙江银保监局等四部门联合发文，要求各单位结合浙江实际推进商业补充医疗保险发展，并提出按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”等相关意见。

今年10月，浙江省医保局、浙江银保监局又联合下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》，对商业补充医疗保险健康有序发展提出相关要求。明确提出，各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。

同时，要求商业保险承办公司要在2021年10月底之前做到溯前赔付应赔尽赔，提高商业补充医疗保险的美誉度。在调整过程中，要充分发挥医保大数据的作用，精准测算研判，既要防止保险资金积余过多，又要防止出现重大亏损。

可持续性发展受关注

“父亲在住院期间投保了越惠保，出院后理赔了医保外目录费用7000多元，很意外也很感恩！真希望每年都能买到这样的好产品！”记者走访了解到，理赔后能否续保，以及能续保多少年，是参保群体普遍关心的话题。

太保寿险绍兴中心支公司副总经理蒋华永向《国际金融报》记者表示，目前各部门正在进行“越惠保”统计、分析，以做好明年及以后年度“越惠保”产品的设计、参保方式优化和理赔服务提升，确保“越惠保”可持续发展。2022年产品总体上仍将坚持“低门槛”“高保障”“优服务”等三项原则。

记者获悉，2022年“越惠保”产品——“浙里医保•越惠保2022”投保续保工作已正式启动，缴费渠道于2021年11月1日正式开通，截止时间为2021年12月31日。缴费标准仍为每人每年100元，最高保额仍为150万元，投保继续坚持“零门槛”，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。此外，2022年的参保中增加了鼓励连续参保政策，对连续参保与新参保人员，将实施“连缴多得”的差别化保障待遇政策。

嘉兴银保监分局财产保险监管科科长滕海兵在接受记者采访时表示，“嘉兴大病无忧”产品主体是个商业性的保险，但又带有政策性，其实是两个相结合的项目，嘉兴是按照省局和医保局出的文件做好执行。“在公司选择上和产品设计上做到了规范有序，这个产品今后几年还要持续再去做，规范性上更好，能够使这个产品走得比较长远。”

据介绍，承办“嘉兴大病无忧”的5家商业保险公司是通过公开招标的方式选定的，5家商保公司都是嘉兴服务能力强、经营信誉好的公司。这些都为“嘉兴大病无忧”健康可持续发展打下了良好的基础。

某再保险公司高管在近期举办的陆家嘴再保险论坛上指出，一个商业模式要可持续发展至少要具备几个条件，即“需求增长、供给有效、均衡价格”。

随着居民对健康保障的需求越来越大，可以预计对惠民保产品的总需求会持续增加。短期来看，因目前参保人群有大量的健康体，业务赔付率较低，但从长期来看参保人群结构会发生改变，并对未来的赔付预期产生重大影响。因此，“需要从长期来考虑供给主体的稳定性，特别是如果未来参保群体很大，需要重组的保障需求和服务能力，供给主体相对稳定就是非常重要的因素”。

记者：罗葛妹

编辑：姚惠

责任编辑：毕丹丹