“沪惠保”生效3个月受理报案量超4万件，如何做到的？|金洽会前瞻

自今年7月“沪惠保”正式生效以来，理赔服务正在有序开展。

10月28日，《国际金融报》记者获取的最新信息显示，截至10月22日，“沪惠保”受理报案量42348件，已结41707件，结案率98.5%，平均结案时长2.4天，电子诊疗数据应用率65%。“沪惠保”咨诉组共处理理赔咨诉件2655件，其中咨询件2603件，投诉件52件。

另据公开数据披露，截至9月17日，“沪惠保”累计赔付保险金1.28亿元，单例最高赔付额19.9万元。

作为上海市首款普惠型城市定制型商业医疗保险产品，“沪惠保”自4月27日发布以来，销售期间得到广大上海市民的热烈响应，总参保人数超739万，首年参保率高达38.49%，成为2021年沪上炙手可热的全民网红保险。

115元获230万医疗保障

一年115元，三大保障、不限年龄、户籍、健康状况、老少均价、医保卡可支付保费……4月27日，上海市首款普惠型城市定制型商业医疗保险产品“沪惠保”正式发布，迅速在上海掀起一股保险“热潮”。

6月30日17点，本年度“沪惠保”投保通道关闭，总参保人数超739万，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，首年参保率高达38.49%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”。

“沪惠保”成功的背后，一是上海市医疗保障局、上海银保监局、上海市大数据中心、上海市保险同业公会等政府相关部门指导支持，保障方案结合上海地域特征，契合当地参保群众实际医疗保障需求；二是“共保体”模式的确立，以中国太保寿险为首的九家保险公司建立风险共担机制，为产品的稳定运营提供了有力保障，切实保障了参保人的权益；三是其在医保卡支付保费、家庭共济模式等方面创新，进一步降低了投保门槛，方便了市民参保。

上海拥有世界一流的医疗资源，居民也享有较好的医疗保障待遇，但看病就医的自费支出对于许多家庭来说仍是一笔不小的经济压力，“沪惠保”恰恰瞄准了人民群众的这一痛点，助力减轻居民自费医疗费用负担。

从保障来看，“沪惠保”主要聚焦大病医疗报销，即医保报销范围外全部由个人承担的费用，如医保目录外的自费药、进口药等，最高可为参保人提供230万元的保额。

数据显示，在739万“沪惠保”参保群体中，50后、80后为参保主力军。在参保形式上，家庭投保成为“沪惠保”的主流形式，超过一半用户为家人投保，其中尤以80后最为踊跃，不少家庭顶梁柱为父母、配偶、子女全家三代人都配齐了。

便捷理赔申请流程

“投保只是开始，在后续理赔服务中，我们将以便民利民为原则，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，立足增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，打造优质的客户体验，满足人民群众多层次、多元化医疗保障需求。”投保结束后，共保体在致“沪惠保”参保人的感谢信里坚定表示。

据中国太保寿险有关负责人介绍，本着“为群众办实事”的精神，贯彻“普惠到家，温暖到人”的服务宗旨，秉承“简单、快捷、便民”的理念，“沪惠保”共保体在上海市医保局和上海银保监局指导下，积极推出便民举措，努力为群众办实事。

在理赔流程和模式设计的过程中，对参保人群的特征进行了充分的调研与分析，特别针对理赔人群年老、体弱、大病患者较多，部分老年人不熟悉如何使用智能手机等情况，着眼于让理赔服务更有温度，着力避免线下理赔申请人多次往返跑动，在市大数据中心、市医保中心、市保险同业公会、中银保信的大力支持下，首席承保单位中国太保寿险及共保体各保司，设计了线上为主、线下辅助、可自助可代办的便捷理赔申请流程。

具体来看，线上自助理赔模式：参保人可在随申办或“沪惠保”微信公众号的自助理赔入口拍照上传各类单证进行理赔申请，可为本人、未成年子女和60岁以上老人申请。“沪惠保”理赔团队审核完毕后，客户可在随申办或“沪惠保”微信公众号上查询理赔进度和理赔结果。

线下辅助理赔模式：参保人可拨打4008955550电话，提出线下协助理赔申请，根据参保人具体需求，安排至就近柜面网点协助线上理赔申请。沪惠保共保体线下辅助服务网点约48家，按各区投保人群占比设置，覆盖全市16个区。

受理报案量超4万件

上述负责人补充介绍称，共保体还新建了“沪惠保”专属理赔系统，组建了专业理赔团队，统一理赔规则、统一服务标准，形成闭环管理，切实为群众提供便捷、高效、优质、精准的理赔服务。“沪惠保理赔缓解了部分患者高额医疗费用负担，支持了医疗新技术、新项目应用，满足了患者医疗需求”。

一方面，自7月1日起，实施“沪惠保”共保体理赔组和咨诉组联动机制，快速处理理赔咨诉件。咨诉组接到理赔方面的疑难问题，转理赔组提供标准话术；理赔纠纷问题或投诉，由理赔专业人员与客户联系解决。截至10月22日，共处理理赔咨诉件2655件，其中咨询件2603件，投诉件52件。

另一方面，为确保沪惠保理赔工作专业、高效、有序开展，建立了“沪惠保”合署办公模式。由主承保中国太保寿险总公司指导、上海分公司资深理赔人员负责管理，共保体各公司选派理赔专业人员参加，组建了总人力25人的沪惠保理赔团队，建立了沪惠保《理赔人员管理制度》《理赔岗位职责》《理赔审核规则》《预受理期间应急预案》《线下协助理赔申请实务流程》《疑难案件合议管理办法》《反欺诈管理办法》等制度。

据介绍，截至10月22日，沪惠保受理报案量42348件，已结41707件，结案率98.5%，平均结案时长2.4天，电子诊疗数据应用率65%。

理赔案例：

案例1：被保险人潘先生，69岁，因食管恶性肿瘤于2021年7月14日至7月28日在上海市胸科医院住院治疗。其于2021月9月9日在随申办APP授权调用电子诊疗数据后申请理赔。经审核，属于住院自费责任53245.44元，扣除免赔额2万元，按保单约定比例70%赔付23271.80元。9月9日结案，理赔时效1个工作日。

案例2：被保险人崔女士，68岁，因乳腺癌需使用特定高额药品爱博新，其于2021年8月25日在第九人民医院开出爱博新用药处方，家属李先生于8月26日在随身办APP通过自助拍照的方式提出特定高额药品（直付）的申请。8月27日，用药合理性审核通过后，理赔人员发送给客户药房领药码，客户于8月28日成功在药店购买到爱博新，药品金额13667元，根据其既往症30%的赔付比例，客户当场自付70%为9566.90元，剩余30%部分4100.10元由沪惠保承担，理赔时效2个工作日。

案例3：被保险人陈先生，37岁，因鼻咽癌于2021年7月5日至8月18日在上海市质子重离子医院治疗。其于2021年8月18日在随身办APP通过自助拍照的方式申请质子、重离子理赔申请。经审核，属于质子、重离子责任费用279080元，8月20日结案按保单约定比例70%赔付195356元，理赔时效3个工作日。

记者：罗葛妹

编辑：姚惠

责任编辑：毕丹丹