一票制试点拉开序幕，对流通药企影响几何？

近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（下称《通知》），全国范围内推广“三明模式”。

（资料来源：卫健委）

《通知》对福建省和三明市的医药卫生体制改革成果表示肯定，提出将福建省和三明市医改经验进一步推广至全国，并明确了几个重要时间点：1）2019年12月底前，各省份要全面执行国家组织药品集中采购和使用改革试点25种药品的采购和使用政策。2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围；

2）2020年９月底前，试点省份要率先针对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购；

3）2020年，各省份要开展二级及以下公立医疗机构绩效考核；

4）2019年12月底前，各省份要制定出台省级重点监控合理用药药品目录（化药及生

物制品）并公布，2020年12月底前全面建立重点药品监控机制；

5）2020—2022年，各地要每年进行调价评估，达到启动条件的要及时调整医疗服务价格，加大动态调整力度，与“三医”联动改革紧密衔接；

6）推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革；

7）2020年，试点省份要选择有条件的地方开展紧密型医疗集团和县域医疗共同体试点；

8）2020年，综合医改试点省份要率先完善慢性病等重点疾病分级分类管理制度并组织实施。

除了以上重要时间节点外，此次《通知》还提到综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。目前11个医改试点省份分别为江苏、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重庆、四川、山西、青海以及宁夏。医保经办机构直接与药品生产企业结算货款就是我们所说的“一票制”。

除了以上试点省份实行一票制以外，近日，山东省卫生健康委员会联合山东省发展和改革委员会、山东省工业和信息化厅等10个部门关于印发《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案》的通知。

（资料来源：山东省政府）

根据《试试方案》，山东省将试点实行“一票制”，在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”，鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行药品采购“一票制”，至此，一票制正式拉开帷幕。

为何实行一票制

在试点一票制之前，国内采用的是两票制，因此在了解为何实行一票制之前，必须了解下两票制的利弊。

两票制之前，药企的销售是底价代理销售模式。即生产企业按照政府批准的最高零售价格的15%～25%左右的底价开票给代理商，代理商通过商业公司运送给医院，再通过过票公司洗票（通过增加销售成本减少应纳税额）。这样可以最大程度的减免税务，降低成本，由于流通环节过多，导致药价过高，因此，要降药价，必须要削减不必要的流通环节。

2016年末，国务院医改办等部委联合发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

两票制之后，由于限制了流通次数，代理商不能出现在流通环节，所以原来由过票公司高开的发票的责任，就必须由药企来承担，形成了佣金模式。

这就要求医疗机构，在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。

不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。

这就意味着“两票制”要求从生产到使用的过程中最多只能开两次发票，亦即最多只能有一级经销商。

不过，由于两票制下，医院要同流通企业结算，药企也需要同流通企业结算，这就给与了医药流通企业可剥削的剩余价值。

此次《通知》提到三明市按照腾笼换鸟的思路和腾空间、调结构、保衔接的路径，深化“三医”联动改革，实行药品耗材联合限价采购，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，将腾出的空间在确保群众受益的基础上，重点用于及时相应调整医疗服务价格，建立动态调整机制，优化医院收入结构，建立公益性运行新机制。2018年，三明市二级及以上公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入，下同）占医疗收入的比例达到42%。福建省全面跟进国家组织药品集中采购和使用试点，实行医用耗材阳光采购，并及时相应调整医疗服务价格。福建省医药电子结算中心实现医保基金对医药企业的直接支付和结算，即发展一票制。

何谓一票制呢？简单来说一票制可以理解成是企业的直销模式。在这种模式下，生产厂商可以建立自己的商务团队，搭建销售网络，厂商一体化，也就是“整体解决方案提供商”，增强对个环节可控性，及时取得终端和消费者的反馈。

生产厂商可以通过两种方式实现，一是收购整合现有的经销商，二是组建自有商务团队，包括从零组建和收编现有经销商的人员。

同时，耗材和药品降到地板价后，“一票制”已经是迫不得已的选择。

因为谈判后价格降幅太大，部分产品已经没有返利空间，因此多数流通企业考虑到利润方面，则选择不配送；另一方面，不少器械企和药企也会选择自行配送。

由此可见，产品在流通过程中的一票，是一种条件下的应激反应。

一票制对流通医药有何影响

从上文可以看出，不管是两票制还是一票制，这过程中影响最大的自然是流通药企。由于医疗机构与生产企业直接结算货款、生产企业自行或委托配送，药品生产企业到医疗机构只开一次发票，所以医药流通企业将不再需要垫款向药企支付购买药品费用，也不会存在大量的医院的应收账款。因此流通企业的资金需求大大降低，从而降低医药流通企业的财务费用。

但是与之相匹配的是，医疗流通企业的收入结构将会大幅调整。其营业收入和营业成本将大幅降低，原先的药品销售收入将转换为运输收入，原先的药品购买成本转换为运输成本。医药流通企业在集采药品的运输方面，将沦为运输公司。

与传统物流公司不同的是，由于医药流通公司传统批发业务的存在，其运输调配的综合成本会远低于物流公司，因此在医药领域，运输的核心价值依然存在。但是由于不经手资金，所以医药流通企业无法再剥削对于资金的使用的剩余价值，最终实现药价流通过程中的成本进一步降低。